Les 6 heures de l'Echo du Pas-de-Calais

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Bulletin à pré-remplir, à imprimer et renvoyer à l'adresse :
Les Echos du Pas-de-Calais
5 place Jean-Jaurès
BP 139
62194 Lillers cedex
accompagné des éléments suivants :

- votre règlement de 8€ par personne (chèque à l'ordre de Les Echos du Pas-de-Calais)
- votre certificat médical ou photocopie de licence sportive
- une autorisation parentale pour les mineurs

Toute autorisation non complète ne sera pas prise en compte

Renseignements : 03 21 54 35 75

Inscription	Solo (coureur ou marcheur)	Masculin	Féminin
	SE V1 V2 V3 V4

Challenge	Par équipe - H(homme) - F(femme) - M(mixte, un membre de chaque sexe représenté)
	Villes et villages	Entreprise	Club	Association et autre
	F H M	F H M	F H M	F H M
	Collégiens (course de 2 h réservée aux collégiens de + de 11 ans et de - de 16 ans)
	F H M

Je suis seul je souhaite intégrer une équipe le jour de l’épreuve.

À noter : les challenges Villes et Villages, Entreprise, et Association et autre sont interdits aux coureurs licenciés
en club FFA ou UFOLEP (vérification sur le listing FFA). Pas de différenciation des équipes par catégories d’âges.

Nom de l'équipe

N°1 : cas d'une personne seule (ne pas oublier de signer) ou "capitaine" de l'équipe

Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Date de naissance
Sexe	Masculin Féminin
Adresse courriel	@

Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Date de naissance
Sexe	Masculin Féminin
Adresse courriel	@

N°2

Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Date de naissance
Sexe	Masculin Féminin
Adresse courriel	@

N°3

N°4

Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Date de naissance
Sexe	Masculin Féminin
Adresse courriel	@

Adulte responsable d’une équipe inscrite au challenge « Conseil général des collégiens » :

Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Date de naissance
Sexe	Masculin Féminin
Adresse courriel	@
Fonction	professeur d’EPS famille d’un coureur Autre à préciser :

équipe féminine = 4 femmes	Pour la composition des équipes : si vous inscrivez une équipe de 3 coureurs, le 4e coureur virtuel est 1 homme si vous inscrivez une équipe de 2 coureurs, le 3e coureur virtuel est 1 homme, et le 4e est 1 femme.
équipe masculine = 4 hommes
équipe mixte = 2 hommes et 2 femmes
équipe mixte femme = 3 femmes et 1 homme
équipe mixte homme = 3 hommes et 1 femme

Je reconnais et accepte par le seul fait de mon inscription, à me soumettre à l’ensemble des dispositions
du règlement joint des 6 H de L’Écho du Pas-de-Calais.

Date :

Signature :